我市医保工作会议部署2026年重点任务

聚焦十二专项精准发力 筑牢民生健康保障基石

2026/2/14 10:26:53    来源：焦作日报

　　启动覆盖就业人员的长期护理保险制度试点，深化DIP及门诊支付方式改革，加强基金监管与数智赋能，优化医保公共服务……2月11日，2026年全市医疗保障工作会议暨党风廉政建设会议召开。会议明确，今年，全市医保工作将坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主线，聚焦长期护理保险制度建设、参保扩面、支付方式改革、基金监管提质增效等12个专项任务，持续深化改革、提升治理能力、优化公共服务，奋力开创医保事业发展新局面。

　　2025年，全市医保系统牢固树立“救命、公益、暖心、廉洁”四大理念，锚定“公平、法治、安全、智慧、协同”五大医保目标，攻坚克难，多项工作走在全省前列，人民群众的获得感、幸福感、安全感持续增强。

　　制度体系日益健全，保障网络越织越密。基本医疗保险参保基础进一步夯实，全市参保人数达338.99万人，参保率稳定在95%以上，参保扩面任务完成率位居全省第三。对困难群体实施精准帮扶，通过全额资助确保约7.68万名困难群众100%参保，有效防范因病致贫返贫风险。多层次医疗保障体系持续完善，城市定制型商业补充医疗保险“焦作惠民保”累计赔付4249.6万元，单笔最高赔付达31.05万元，切实减轻了重特大疾病患者医疗费用负担。职工医保门诊共济保障机制全面落地，个人账户实现家庭共济，全年共济金额达3794.69万元，显著提升了基金使用效率和家庭互助保障能力。

　　基金监管精准有力，安全防线持续巩固。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，创新构建并全面推行“四联八查”监管模式，实现对定点医药机构的全覆盖、常态化监管，该模式获省医保局充分肯定并推广。聚焦重点领域风险，对全市10家三级定点医疗机构的22个科室实施精准“穿透式”现场检查。

　　协同改革纵深推进，联动效能显著提升。医保在深化医改中的基础性、引导性作用更加凸显。通过定期发布核心数据、监测控费指标、开展基金运行分析、完善协商机制等举措，有效促进医疗费用结构优化。创新实施医保基金“即时结算”，将64家定点医药机构纳入范围，累计结算16882笔、金额13.76亿元，极大缓解医药机构资金周转压力，此项改革入选全省典型案例。严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策，针对“未完成约定采购量”等问题开展专项核查，核查医疗机构225家，确保集采政策落地见效。

　　经办服务持续优化，群众体验不断改善。持续深化“放管服效”改革，着力疏通服务堵点。异地就医直接结算服务全面优化，住院和普通门诊费用异地直接结算实现全覆盖，278种门诊慢特病实现省内异地结算，10种门诊慢性病实现跨省结算。在全省率先推出“就医费用报销一件事”集成服务，将4个关联事项整合为“一窗受理、一次办结”，全年办件量达7979件。改革生育津贴发放模式，实现“免申即享”、资金直发到人，全年累计发放津贴1.36亿元，真正做到了“数据多跑路、群众少跑腿”。

　　会议部署，2026年全市医保工作将坚持稳中求进总基调，以精细化管理和专项攻坚为主要抓手，聚焦关键领域，力求取得实效。

　　聚焦待遇保障，完善制度体系。以长期护理保险制度建设专项为牵引，积极应对人口老龄化，于年内正式启动覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员等群体的长期护理保险制度试点。严格按照国家顶层设计，构建覆盖全民、多元筹资、规范管理、可持续的制度框架。全面落实国家服务项目目录，建立健全管理规范，加快培养专业照护队伍，切实解决失能人员长期护理保障难题。

　　聚焦筹资运行，巩固参保成果。以参保扩面、基金支付全流程管理、基金运行分析三个专项为抓手，巩固全民参保计划成果。加速完善“一人一档”全民参保数据库，精准抓好新生儿、大学生、灵活就业人员等重点群体参保，确保全市基本医保参保率稳定在95%以上。强化基金预算约束与绩效管理，健全风险预警机制，深化运行分析应用，落实省级统筹调剂要求，增强基金抗风险能力和制度可持续性。

　　聚焦机制改革，深化“三医协同”。以DIP支付方式改革、门诊支付方式改革、医疗服务价格调整和药品耗材集采提质增效三个专项为核心，释放改革红利。深化以按病种分值付费（DIP）为主的住院支付方式改革，优化分组与清算，探索中医优势病种支付等试点。全面推进门诊按病组（APG）付费改革。坚持“体现劳务价值、降低检查检验、不增加基层负担”原则，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整。不折不扣落实集采结果，深化医保基金与医药企业直接结算，提升药品可及性。

　　聚焦安全规范，筑牢基金防线。以基金监管提质增效和定点医药机构协议管理两个专项为支撑，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。纵深推进专项整治，加大现场检查力度与频次，实现定点医药机构检查全覆盖，常态化开展“穿透式”检查。强化部门协同与行刑纪衔接，保持打击欺诈骗保高压态势。强化数智赋能，优化智能监控，构建全环节监控体系。同时，强化协议刚性约束，压实机构主体责任，完善准入退出机制。

　　聚焦便民惠民，创优公共服务。以优化营商环境、门诊慢特病常态化管理、信息化建设提升三个专项为载体，推动医保服务标准化、规范化、智能化转型。持续深化“高效办成一件事”改革，推动高频服务事项“网上办、掌上办、一次办”。优化门诊慢特病管理，执行全省统一认定标准，扩大异地就医直接结算病种范围，构建多维费用监控体系。科学规划定点医药机构资源配置，严把准入关，畅通退出渠道。大力推进“人工智能+智慧医保”建设，探索智能审核、风控、在线服务等深度应用，筑牢数据安全基石，提供更智慧、更便捷、更安全的医保服务。

（记者杜玲）

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